Jelen szerződéskötéssel és a fenti tájékoztatók megismerésével és elfogadásával egyidejűleg megbízom a(z) (Biztosításközvetítőt), hogy ezen a felületen keresztül általam elektronikus úton kezdeményezett valamennyi biztosítási ajánlat ügyében, létrejött szerződések esetén a biztosításközvetítői teendők ellátásával kapcsolatban helyettem és nevemben a jövőben teljes körűen eljárjon (beleértve adataim kezelését és azok biztosítóba történő továbbítását) a biztosítási szerződés(ek) megkötésének tárgyában. A fentiekben megjelölt dokumentumokat, valamint az alkuszi megbízás tartalmát elolvastam, megértettem és azok ismeretében jelen megrendelésemmel ajánlatot teszek!

Nyilatkozom, hogy a biztosítás ajánlati adataim a valóságnak megfelelnek és azok megtétele előtt közérthető, egyértelmű és részletes tájékoztatást kaptam a biztosító és a biztosításközvetítő főbb adatairól, a biztosítási szerződés jellemzőiről, az igényelt kockázati kezdetben hatályos terméktájékoztatóról.